德國醫院見聞與思考
（鳴謝：中日友好醫院心臟血管外科楊煜光醫生）
奧古斯塔（AUGUSTA）醫院位于德國北威州的首府杜塞爾多夫市，是一所專科醫院。該院設有血管外科、風濕免疫科、心內科、內分泌科四個專科，共200張病床，雖只有2間手術室，一年卻可以完成4000臺手術，其中血管外科手術1500臺。全州350萬人口中具有相同專科疾病的病患基本都會選擇這里就診。
德國的醫療保障體系
目前，德國的社會保障制度開支已占GDP的33.3%以上，其中1/3的資金用于法定養老保險開支，1/5以上的資金用于法定醫療保險開支。醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統構成，公民就業后可視其經濟收入多少，在法定醫療保險和私人醫療保險之間進行選擇。在全國總人口中，90%參加了法定醫療保險，分別參保396家法定醫療保險基金組織，而參加私人醫療保險的為9%。參加法定醫療保險者由雇主和雇員各繳費50%，繳費比率占工資收入的14—15%(各保險公司繳費比率不盡相同，平均為14.3%左右)。社會醫療保險的宗旨是“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結互助、社會共濟、體現公平”。投保人繳納保險費的多少主要取決于其經濟收入，而享受的醫療保險服務則不以繳納保險費的多少而有區別，從而使得健康人與患病者間、高風險者與低風險者間、單身者與有家庭者間、年輕人與年老者間、高收入者與低收入者間、高保費與低保費收入的基金組織間進行共濟互助，充分體現社會醫療保險的公平。
德國的醫療機構
德國的醫院，包括公立醫院、教會醫院以及私立醫院等，基本上都是非營利性醫院，州政府和保險公司的資金投入是其主要的經濟來源。
德國全國有各類醫療機構2000多家，每萬人擁有床位數約70張，每萬人擁有醫生數約50人，形成了非常完善的醫療服務網絡。病人就診的過程一般是有病先找社區醫生（包括家庭醫生、私人醫生），再根據需要由社區醫生轉診到專科醫生，如需住院時由專科醫生轉診到醫院，但急診病人可直接到醫院就診，病人有選擇醫院的權利。參加法定保險的被保險人(包括其家屬和未成年人)患病時，不管其當時經濟狀況如何，都可以得到及時、免費或幾乎免費的治療，就診時一般無須支付現金。
門診醫療保險主要使用點數法，即在總額預算下按項目付費，超過門診總額預算部分，醫療保險基金不予支付。住院醫療采取總額預算制度下按照平均床日費用支付。預算內容包括：每例保險支付費用、特殊酬金、病例承包補貼三個部分。超過總額預算部分醫療保險基金承擔75%，醫院承擔25%。住院病人根據參加法定保險或者參加補充私人保險來選擇床位和醫師。德國強制實施按病種分類收費(DRG Diagnosis Related Groups)制度。這種病種分類收費方法借鑒于澳大利亞的疾病分類方法，并以ICDl0+0PS-301分類為基礎，結合德國國情實施分類和臨床應用。住院醫療保險按病種分類收費，除了精神病和心理病之外，824種病例都實行按病種付費制度，特殊病例有特殊病例付費法。比如患者患心絞痛，首先在社區醫院進行初診，各種檢查化驗和一般的用藥治療的總額控制在4000歐元之內，社區醫生診斷患者需要手術，聯系好醫院后轉到專科醫院進行手術治療，根據病種的費用要求，手術治療費控制在10000歐元之內，患者病情穩定后再轉回到社區醫院進行康復治療，費用控制在5000歐元左右。全民的醫療保障卡是統一的身份識別工具，患者病歷檔案隨著患者的轉院流轉，在醫院可以看到患者在社區的任何病歷資料，信息完全共享，沒有重復的檢查和化驗。對于重病人來說，表格化的紙質文件會隨著患者流轉。區域內資源配置合理，具有該資質的醫院只此一家。
手術室的器械非常精致、齊全，擺放很有條理、取用也很高效。器械盒碼擺放的整整齊齊，就像集裝箱碼頭一樣，每個器械盒子都通過條形碼管理。一個手術間一天可以做7到8臺手術，醫生早上7點到醫院，了解手術安排，然后開始手術，下午3：00到4：00停止，然后到病房了解第二天需要手術的病人的情況，必要時進行術前討論。做手術的醫生相對比較固定，由年資高的醫生主刀，年資低的醫生負責管理病房。在醫生手術即將結束的時候，下一個病人已經麻醉完畢等待手術，兩臺手術之間的銜接只有10-15分鐘，在醫生手術過程中，護士根據術中使用的材料掃描條形碼進行計費。當手術完成的時候，患者的費用記錄也同時完成，護士打印出手術記錄單請醫生簽字。整體手術流程充分體現了德國人的嚴謹和一絲不茍。患者做完手術后通常只會在醫院停留2-7天，病情穩定后就會被轉運回原來的社區衛生機構。
德國的絕大部分醫院按照現代企業管理制度進行管理，醫院與醫院之間呈群體型，既是一所獨立的醫療機構，各醫院之間也有橫向聯合。醫院領導體制的最大特點是設院長并對董事會負責，院長多由政府任命，院長的任職資格要求是經濟類、管理類或商業、法學高校畢業后經2年醫院管理培訓取得碩士學位者，院長負責整個醫院經營管理、人事、基建、物資供應，經濟管理等；科室主任是科室的首席專家或教授，在科室里具有最高權威。院長負責行政后勤，完全為臨床醫生服務。醫生的收入是地區平均收入的5-6倍，根據職級而分高低，全部是固定的工資。醫院會為醫生設定一個績效指標，對于外科手術醫生來說，手術量就是一個最重要的績效指標，醫生的手術量會在一個合理的范圍之內，既不能太少，以免工作輕閑；也不會太多，避免過度醫療，影響醫療質量。政府統一采購藥品，統一定價，藥價與中國國內相同產品相比便宜2.5倍。
感悟
通過以上介紹，有幾點感悟與大家分享：
1．國家的經濟實力是國家社會保障體系的基礎，社會公共福利是政府行為，但是在實施時需要通過法律、監督、協調等各種手段保證其公平性和完備性。我國的經濟實力日益增強，醫療保障體系日趨完備，臨床路徑、單病種、醫療監管、醫藥分開等管理與監督機制也在實施并逐步完善過程中。但總是感覺宏觀政策高瞻遠矚，具體實施過程中卻困難重重。社會保障是一個完整的體系，中國的改革之路確實任重而道遠。
2．不應該過分的擴大醫療信息化的作用。醫療信息化是醫療保障體系中的一個重要實施環節，但其目標和路徑應由整體的方針和制度決定。單獨一個醫院的信息化建設應服從區域信息化建設需要，區域信息化建設應服從國家的要求。衛生部明確要求，首先從區域醫療資源的合理配置入手，由政府建立分級診療制度，解決患者身份統一識別的問題，建立共享的健康檔案和診療記錄，保證在患者流轉的時候，患者醫療信息也隨之流轉。公立醫院是一個整體體系，而不是一個個的個體戶，醫院為了自身的利益而互相競爭。在區域內的公立醫院應該統一進行信息化的規劃和建設，每個醫院的患者信息和醫院運營信息都應該是開放的，敢公開患者才能相信你。現在的區域信息化建設很多打著統一規劃的旗號，但實際建設中還是各自建設，歸根結底還是不想開放信息和資源。歷朝歷代的社會改革過程中總會與原有的利益集團發生沖突，應當通過法規平衡各方利益，使公民的醫療保障最大化才是根本。
3．德國的醫院工業化程度很高，患者就像流水線上的產品，醫院之間分工明確，從社區初診、醫院手術，再回到社區康復，每個階段都有不同的醫生護士，遵循不同的診療規范進行操作，每個階段定義醫護人員的考核標準和患者的付費標準。醫院的管理者必須具有企業管理的相關資質，從后勤保障方面支持臨床的工作。相比而言，中國的醫院還使用傳統思想指導管理，麻雀雖小，也要五臟俱全；醫院之間重復建設，同質化惡性競爭；互相提防，而不是分工合作，生怕別人搶飯碗；粗放式管理，一個醫院一個規矩，甚至一個醫生一個規矩，大牌醫生被神化，想怎么干就怎么干；醫院的管理者很多是醫學背景，不懂現代企業管理，官本位思想濃重。
應該探索一條基于現有的體制，以地區醫療核心醫院為龍頭，結合當地政府的一條一體化建設之路，由政府撥付資金，制定具體政策，圍繞核心醫院建設區域醫療中心網絡，合理配置地區資源，分工合作，各自發揮所長，建設區域工業化醫療保障體系。
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