背景
從2006年藥品加成15%到2017年全面實施藥品零加成政策，藥品一直是醫改的重點，藥品取消加成，對醫院內部影響最大的部門首當其沖的是藥劑科。臨床藥師的個人價值與報酬得不到相應的體現，以藥品為中心的模式必定無法繼續延續。2017年7月，國家衛計委正式發布了《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，通知要求各地要結合醫學模式轉變，推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變為“以病人為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”。藥學服務轉型之路正式開啟！2018年6月29日，國家衛生健康委員會又印發了《醫療機構處方審核規范》（簡稱《規范》），明確要求所有處方均應當經審核通過后方可進入劃價收費和調配環節，藥師是處方審核工作的第一責任人。處方前置審核聯合后端的藥學門診，用藥風險的防范就可以從事前覆蓋到事后，合理用藥的效果和社會效益將達到前所未有的高度。
現狀
政令既出，各信息化廠商聞風而動，國內主流合理用藥廠商四川美康、木老仁康、天際健康、普華合誠、杭州逸曜等紛紛推出處方前置審核系統。不少公立醫院也開始接觸信息化廠商，了解產品功能，溝通客戶需求。然而當初戰事剛起，市場看似熱鬧，實則處于混亂之中。有胸有成竹做好儲備的廠商；有匆忙上陣，不知從何入手的廠商。市面上的產品宣傳也是天下一大抄，有的廠商甚至直接“拿來主義”。需求端也是一片迷茫。處方前置審核是新事物，需求怎么開？想解決哪些問題？挖掘機究竟哪家強？還有，不可否認的是，合理用藥1.0時期給用戶留下的系統僵化、亂彈窗等陰影還揮之不去，號稱2.0的處方前置審核會不會出更多的幺蛾子？總之，市場遠未成熟，還處于培育期。培育期對廠商而言既是好時期也是壞時期。好時期是指可能實現先發優勢，占據市場有利地位，壞時期則是稍有不慎就成為先驅，犧牲在黎明到來之前。歸根結底，市場最終拼的是對客戶需求真正的理解和技術實力。
如今，距離《規范》出臺一年多了，第一階段的潮水已漸漸退去，誰在裸泳已不言自明。除了前面提到的幾個案例，處方前置審核成功上線的醫院鳳毛麟角，即便上線也多是開展門診處方的前置審核，住院處方的前置審核還遙遙無期。部分醫院則陷在實施交付的泥潭中無法自拔，甚至傳出某些廠商因為接口過于復雜，為了上線系統差點和HIS廠商大打出手。由于不能如期驗收，廣東某醫院甚至聲稱要把廠商告上法庭。到底是什么原因造成如此局面呢？
原因多種，但主要是對產品的理解有問題。處方前置審核并不是對傳統合理用藥的簡單升級，而是一個基于大數據技術應用的更加復雜的臨床藥學決策支持系統，有一些核心難題需要解決，否則項目實施交付必定會踩很多坑。《規范》第八條要求，醫療機構應當積極推進處方審核信息化，通過信息系統為處方審核提供必要的信息，如電子處方，以及醫學相關檢查、檢驗學資料、現病史、既往史、用藥史、過敏史等電子病歷信息。信息系統內置審方規則應當由醫療機構制定或經醫療機構審核確認，并有明確的臨床用藥依據來源。根據《規范》對信息化的要求，結合信息化專家鄭西川關于“數據中心+知識庫”的理論可以發現，處方審核關鍵問題在于數據的獲取、數據的存儲與利用以及個性化知識的自由表達。這樣就涉及以下三個重要問題：
三大坑
首先，關于業務系統數據的實時獲取。患者用藥非常個性化，醫生需要結合患者的檢驗檢查以及病生狀態開具處方。藥師在合理用藥系統預審的基礎上需要結合患者的綜合信息進行判斷，特別是住院患者的醫囑審核。部分醫院的藥師在審核處方醫囑時，要求參看的信息遠遠超出了《規范》的要求，甚至患者的護理信息、影像信息、飲食信息都需要展現在藥師端。這就對審方系統與HIS等業務系統數據的傳輸提出了極高的要求，不僅要求患者信息完整，部分信息還需要實時獲取（例如檢驗信息），勢必會對HIS等業務系統造成極大壓力。為了避免給生產系統帶來干擾，大部分廠商采取在夜間進行數據同步，這樣由導致藥師在審方時無法看到患者最新的信息，系統審核也無法結合這些信息進行計算，無法作出及時準確的預判。
其次，關于數據的整合利用。如果用戶在數據存儲方面缺乏基本的治理，數據利用就會成為大問題。開發一個審方流程應用并不復雜，復雜的還是對數據的整合利用。審方所需要的患者臨床信息大量分散在HIS、LIS、手麻、EMR等信息中，沒有對這些數據進行存儲治理，沒有藥學主題數據中心的構建，勢必在利用數據方面存在障礙，反映到業務功能層面就會表現為業務的靈活性、擴展性受到限制。
最后，關于知識表達層面。根據《規范》的要求，信息系統內置審方規則應當由醫療機構制定或經醫療機構審核確認，并有明確的臨床用藥依據來源。在藥師和醫生配比不科學的情況下，處方前置審核系統要求系統預審必須更加精準，更加符合臨床實際。這就要求各家廠商不僅提供海量的標準知識規則（這對HIS廠商而言是較明顯的壁壘），更能夠提供方便、快捷的個性化規則工具。因為大多數藥學人員不懂軟件開發，規則定制不能太復雜。自定義工具需要在不依賴軟件技術人員的情況下，無需編程即可制定，最好以可視化、分步導航方式引導藥師通過簡單的步驟即可進行復雜規則自定義。
以上三點是處方前置審核需要解決的三個難題，只有解決好這三點，才能邁過“雷區”。當前，通過對部分案例的考察，可以得出一個老掉牙的結論：凡事預則立，不預則廢。提前布局的廠商凸顯出了對產品的深刻理解和技術優勢，做出來的案例相比之下也更加成熟、完善和細致。匆忙上陣的廠商也初步嘗了收拾爛攤子的苦果。
未來
當然，競爭永無止境，現在說成敗還為時過早。隨著最初的塵埃落定，處方前置審核的戰事將會真正開啟。而對于藥學信息化而言，處方前置審核只是起點，基于實時主動預警的藥學監護、院內向院外延伸的藥學慢病管理以及基于AI的個體化給藥推薦才是臨床藥學信息化的重心，構建一體化的藥學信息化大廈勢在必行。是放眼未來，搭建好堅實的基礎，還是逐利眼前，以后再推倒重來，是藥學信息化建設者當下面臨的選擇。無論如何，藥學服務的春天正在來路上，機會永遠屬于有準備的人。
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